아담스의 사고연쇄반응 이론

 

1) 정의 

재해의 직접원인은 전술적 에러에서 비롯됨

구분	내용
작전적 에러	CEO 의지부족, 목표설정 미흡, 관리구조 결함
전술적 에러	관리감독자 에러, 불안전한 행동 방치, 불안전한 상태 방치

 

2) 이론 시사점 

아담스(Edward Adams)는 "사고연쇄반응" 이론을 통하여 사고의 기초가 되는 원인을 경영조직상의 과오로서, 이는 관리자나 감독자의 운영상의 과오를 야기시키며 이것은 다시 작업자의 전술적 과오를 일으킨다고 주장하였다.

그는 재해의 직접원인을 전술적 에러라고 개칭하였다.이 관리이론은 진술적 에러의 기초가 되는 원인이 관리자나 감독자에 의해서 만들어진 작전적 에러로부터 야기된다고 주장하였고, 이렇듯 관리의 잘못으로 사고가 유발 된다고 보아 관리제도를 도입, 오늘날 대부분의 안전대책에 관리가 포함되게 되었다.

 

3) 재해발생 5단계  (아담스)

 Adams는 처음 세 개의 도미노 이름을 바꾸고 다섯 가지 핵심 요소의 순서를 다음과 같이 지정했다.

① 관리 구조 결여 : 이는 조직의 목표와 운영을 포함하며 의사 결정자의 가치와 신념을 상징하며 이를 통해 지침이 개발되고 우선순위가 결정된다. 여기서 잠재적인 '작동 오류'가 발생할 수 있다.

② 작전적(운영) 오류: 이는 관리자와 감독자가 내린 잘못된 결정이다.

③ 전술적 오류: 작업 환경에서 불안전한 행동과 불안전한 조건은 작업자의 행동으로 인해 발생한다.

④ 사고 :  사고는 관리 구조와 운영상 또는 전술적 오류의 결과로 발생한다.

⑤ 인명 부상, 재산 피해: 사고나 사건의 결과로 작업자가 부상을 입거나 재산이 손상되거나 손실될 수 있다.