웨버의 도미노 연쇄 이론

웨버의 도미노 연쇄 이론

 

1) 정의 

전술적 발견과 지적에 의해 실수가 발생됨

 

2) 이론 시사점 

웨버(D.A. Weaver)는 아담스의 이론을 개선시키면서 사고의 연쇄반응 이론에 전술적 잘못의 발견(탐색)과 지적(명시)이라는 새 개념을 결합시켜 불안전한 행동이나 상태와 사고 및 재해까지도 전술적 잘못의 징후로 보았다. 사고를 일으키는 직접원인인 불안전한 행동 또는 불안전한 상태의 배후에는 정책(방침), 우선순위, 조직, 의사결정, 평가 통제 및 경영면에 있어서 관리가 제대로 이뤄지지 못한 것들이 있음을 시사한다. 

 

3) 재해발생 5단계  (웨버 )

 

4) 웨버의 질문 유형 3가지

● What : 무엇이 불안전한상태이며 불안전한행동인가? 즉 사고의 원인은 무엇인가?

● Why : 왜 불안전한 행동 또는상태가 용납되는가?

● Whether : 감독과 경영중에서 어느 쪽이 사고방지에 대한 안전지식을 갖고 있는가?

 

5) 재해발생이론 정리

구분		내용
하인리히	최초 도미노연쇄이론	● 사고는 불안전한 행동 또는 불안전한 상태에 주로 기인하며, 순차적으로 선행하는 사고 요인의 결과로 발생한다는 이론
버즈	개선된 도미노연쇄이론	● 5개의 손실제어요인*이 연쇄반응을 일으키면서 상해가 발생한다는 이론
아담스	사고연쇄반응이론	● 버즈의 이론에 작업자의 행동이나 작업 상태 속의 전술적 에러에는 관리자나 감독자에 의해서 만들어진 작전적 에러도 있다는 이론
웨버	도미노연쇄이론	● 기존 이론에 작전적 에러와 사고 징후의 개념을 결합한이론으로 사고와 재해는 모두 작전적 에러의 징후라는 이론
자베타키스	도미노연쇄이론	● 기존 이론에 에너지 및 위험한물질의 예기치 못한 이동 또는 방출이라는 직접원인에 의해 재해가 발생한다는 원리를 결합한 인과이론

* 손실제어요인: ①제어부족-관리결함, ②기본원인-기원, ③직접원인-징후, ④사고-접촉, ⑤상해-손해-손실

출처: 김진원(2010), “건설재해유형분석을통한안전사고저감방안에관한연구”, pp. 138 재인용