제임스 리즌(James Reason)의 '스위스 치즈' 모델 ㅣ 재해발생이론

출처 : Cheryl Rielander (2016). Safety Incident Investigation: Juta and Company.

 

제임스 리즌(James Reason)의 '스위스 치즈' 모델

 

1) 개요

하인리히의 도미노 이론의 또 다른 버전은 리즌(Reason)의 '스위스 치즈' 모델이다.

리즌(Reason)의 '스위스 치즈' 모델

'스위스 치즈' 모델은 하인리히(Heinrich)의 도미노 시퀀스에서 용어와 시퀀싱을 채택한 것이다. Reason은 도미노 대신 치즈 조각을 사용하여 Reason에서 '사고'라고 부르는 사고나 사건을 일으키는 안전하지 않은 행동의 개념을 설명했다. 치즈의 구멍이 정렬되면 시스템의 오류를 나타내므로 '사고'가 발생하게 된다. Reason은 인간의 실수를 최종 이벤트로 보지만 다른 류의  '능동적 실패'는 무시했다. 능동적 실패는 시스템과 직접 접촉하는 작업자에 의해 발생하는 미끄러짐, 걸려 넘어짐, 낙상 또는 모든 형태의 중단, 파괴 또는 손상일 수 있다.

• 스위스 치즈 모델에서 치즈의 구멍은 시스템 내 장벽의 고장 또는 부재를 나타내며 시스템의 전반적인 무결성을 위협하는 오류를 나타난다. 
• 시스템에 존재하는 모든 구멍이 오류로 이어지는 것은 아니다. 또한 어떤 경우에는 나쁜 일이 발생하기 전에 치즈의 구멍을 감지하여 수정할 수 있다. 이 오류 감지 및 수정 프로세스는 항상 발생한다. 치즈의 구멍은 정적인 것이 아니라 동적이다. 그들은 많은 요인으로 인해 시간이 지남에 따라 열리고 닫히기 때문에 시스템이 재앙 없이 적절하게 작동할 수 있다.
• Reason은 Unsafe Acts 레벨의 요인을 설명하기 위해 "능동적 실패"라는 용어를 사용한 반면, "잠재적 실패"는 시스템의 상위의 안전하지 않은 상태를 설명하는 데 사용된다.
• Unsafe Acts 레벨에서 발생하는 구멍과 사전 조건 레벨에서 발생하는 일부 구멍은 능동적 실패를 나타낸다. 능동적 실패는 일반적으로 작업 활동 중에 발생하며 나쁜 결과와 직접 연결됩니다. 능동적 실패는 수행, 열기 및 닫기 과정에서 시간이 지남에 따라 사람들이 오류를 범하고, 오류를 포착하고, 수정함에 따라 변경된다.
• 잠재적 실패는 시스템에서 더 높은 수준, 즉 Unsafe Acts 수준(Organizational, Supervisory 및 Preconditions 수준)에서 발생한다. 이러한 장애를 "잠재성"이라고 하는데, 그 이유는 발생하거나 열릴 때 감지되지 않는 경우가 많기 때문이며그것들은 인식되기 전에 오랜 기간 동안 시스템에서 "휴면" 또는 "잠복" 상태로 있을 수 있다. 능동적 실패와 달리 잠재 실패는 빠르게 닫히거나 사라지지 않는다.

 

2) 시사점

       Reason의 '스위스 치즈' 모델은 "사고의 원인을 개인에 한정하는 것은 적당하지 않고, 그 원인은 조직에 있다." 는 조직사고론에 기반하고 있다. 이 이론은 거대 시스템(조직)이 작동하고 있는 중에는 무언가의 잠재적 위험(Harzard)이 수반되므로 다중의 방호장치가 취해지게 되는데, 이 각각의 방호장치가 기능억제, 에러, 고장 등으로 우연히 치즈의 구멍처럼 일렬로 관통되면서 사고가 발생 할 수 있다는 것이다.