Edward Adams의 도미노 이론 ㅣ 재해발생 이론

출처 : Cheryl Rielander (2016). Safety Incident Investigation: Juta and Company.

Heinrich의 도미노 이론은 1976년 Edward Adams에 의해 업데이트되었다. Adams는 처음 세 개의 도미노 이름을 바꾸고 다섯 가지 핵심 요소의 순서를 다음과 같이 지정다.

1. 관리 구조: 여기에는 조직의 목표와 운영이 포함되며 전략과 지침이 개발되고 우선순위가 결정되는 의사결정자의 가치와 신념을 상징합니다. 여기서 잠재적인 '작동 오류'가 발생할 수 있습니다.

2. 운영 오류: 이는 관리자와 감독자가 내린 잘못된 결정이다.

3. 전술적 오류: 작업 환경에서 불안전한 행동과 불안전한 조건은 작업자의 행동으로 인해 발생한다.

4. 사고: 사고는 관리 구조의 불안전한 행위 또는 조건의 결과로 발생하거나 운영상 또는 전술적 오류의 결과로 발생한다.

5. 인명 부상 또는 재산 피해: 사고나 사건의 결과로 직원이 부상을 입거나 재산이 손상되거나 손실될 수 있다.

아담스의 사고연쇄반응 이론

1) 정의 재해의 직접원인은 전술적 에러에서 비롯됨구분내용작전적 에러CEO 의지부족, 목표설정 미흡, 관리구조 결함전술적 에러관리감독자 에러, 불안전한 행동 방치, 불안전한 상태 방치 2)

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