피렌체(RJ Firenze)의 시스템 이론 ㅣ 재해발생이론

출처 : Cheryl Rielander (2016). Safety Incident Investigation: Juta and Company.

 

시스템 이론

 

1) 피렌체(RJ Firenze)의 시스템 이론

       시스템 이론은 시스템의 관점에서 사고가 발생할 수있는 상태와 관련이 있습니다. 시스템은 기술, 경제, 생물학, 심리학, 사회학 등을 포함한 거의 모든 유형의 분야에서 비롯되는 일반적인 프레임워크입니다.

시스템은 함께 작동 할 때 통합 된 전체를 생성하는 상호 작용하는 메커니즘의 그룹입니다.

       시스템이 사고를 유발할 수 있는 새롭지만 안전하지 않고 원치 않는 상태를 형성하기 위해 변경되는 상황을 이해하려면 시스템 역학을 더 자세히 이해하고 설명해야 합니다. 사고의 확률은 구성 요소의 상호 작용과 사고를 초래할 수있는 패턴의 변화에 의해 제어됩니다. 시스템 이론을 통해 구성 요소가 다르게 상호 작용할 수 있고 패턴이 변경되어 사고를 일으킬 수 있는 상황의 역학을 설명할 수 있습니다. 이러한 상황은 주어진 시스템을 새로운, 어쩌면 원치 않는 단계 또는 작동 모드로 변형시킬 수 있습니다

시스템 이론은 다음과 같은 요인과 관련이 있습니다 :

• 주체 또는 사람
• 기관 또는 기계
• 환경
• 정보
• 결정
• 위험
• 수행 된 작업 또는 활동

 

        또 다른 시스템 이론 모델은 1978 년 RJ Firenze에 의해 개발되었으며 가장 널리 사용되는 모델이라고합니다. 피렌체는 사고 인과관계를 '상호 작용하고 상호 연관된 위험 구성 요소의 그룹인 시스템'으로 간주하고 사고 예방을 위해 인간, 기계 및 환경 간의 조화를 강조했습니다. 그는 환경이 위험으로 가득 차 있고 사람들이 실수를 저지르기 쉽다고 생각하는 대신, 정상적이고 조화로운 상황에서는 사고가 발생할 가능성이 낮다고 가정했다. 상호 관계의 변화는 사고의 가능성을 높이거나 낮출 수 있습니다. 피렌체의 모델은 세 번째 블록과 첫 번째 블록 사이에 피드백 루프로 연결된 세 개의 블록으로 구성됩니다.

피드백 루프는 시스템의 성공 또는 실패에 대한 정보를 제공합니다. 포지티브 피드백 루프는 시스템이 올바르게 작동하고 있음을 경영진에게 알리고, 네거티브 피드백 루프는 시스템에 문제가 있어 수정이 필요하다는 것을 의미합니다.

Firenze는 시스템의 세 가지 연결된 블록은 다음과 같다고 말합니다

1. 사람-기계-환경 상호 작용

2. 정보 수집 위험 평가 의사 결정

3. 블록 1과 블록 2에 대한 결과를 얻기 위해 수행할 작업입니다.

예를 들어, 직원이 직장에서 기계와 상호 작용하여 정보를 수집합니다. 이 정보와 작업 또는 활동 수행과 관련된 위험을 기반으로 직원은 작업 또는 활동을 수행할지 여부에 대한 결정을 내립니다. 이것은 아래 그림에 설명되어 있습니다.

Firenze 시스템

Firenze는 블록 2의 활동을 시작하기 전에 5가지 요소를 고려할 것을 권장합니다. 그는 소음, 시간 제약 또는 감독자의 압력과 같은 스트레스 요인이 판단을 흐리게 할 수 있는 경우 이러한 요소를 고려하는 것이 특히 중요하다고 권장합니다. 그 요인은 다음과 같습니다 :

1. 직업 요구 사항

2. 종업원의 능력 및 한계

3. 성공할 경우 얻을 수 있는 것

4. 고장이 발생하면 잃을 수 있는 것

5. 블록 2가 전혀 시작되지 않으면 손실되는 것

 

2) 시스템 이론적 사고 모형 및 과정 체계 이론적 사고 모형 및 과정(Systems Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)

     Systems Theoretic Accident Model and Processes, STAMP은 사고 유형과 원인을 체계적 사고를 이용하여 확장한 새로운 사고 원인 모형이다. 이 시스템은 Nancy G Leveson에 의해 개발되었습니다. STAMP 모델에서는 부품 고장 사고가 여전히 포함되지만 사고 원인은 부품 상호 작용 사고를 포함하도록 확장됩니다. 안전은 신뢰성의 문제라기보다는 통제의 문제로 재구성됩니다. 이 동적 모델은 열악한 시스템이 안전 성능을 유지하지 못하고 복잡한 변경, 안전 위반 및 부적절한 안전 제어로 인해 개발되었습니다.

    STAMP 모델에 따르면, 안전하지 않은 행동과 상황은 인적 오류, 조직 및 사회적 환경적 요인, 관리 집행의 부족으로 인한 사고를 초래합니다. 일부 연구에 따르면 사고 및 용납할 수 없는 손실은 시스템 구성 요소의 고장과 안전 시스템을 방해하는 물리적 및 사회적 시스템의 상호 작용의 결과입니다. 이 연구에 따르면 안전은 부품 신뢰성 문제가 아닌 시스템 제어 문제로 재구성됩니다. 따라서 STAMP는 시스템 이론을 기반으로 하여 위험과 관련된 요인에 대해 가능한 한 많이 알아내고 위험으로 이어지는 제어 구조에 대한 명확한 지침을 제공합니다. 사고는 매우 복잡하여 각 시스템은 안전을 보장하기 위한 물리적 통제로 구성되어야 하지만 사회적, 조직적, 관리적 통제도 포함되어야 합니다.

     목표는 통제력 부족이나 사고로 이어질 수 있는 실제 프로세스입니다. 사고를 조사할 때는 사고를 유발할 수 있는 부적절하거나 존재하지 않는 물리적, 사회적, 조직적, 관리적 통제를 식별하여 사고가 발생한 이유를 파악하고 해결하는 것이어야 합니다.

      Leveson은 효과적인 제어를 제공하기 위해 기본 시스템과 제어 이론이 필요하다는 것을 발견했습니다. 그러나 관리자는 평가 및 제어되는 시스템의 정확하고 올바른 모델을 요구합니다. 시스템 모델을 프로세스 모델이라고 하는 반면 인간 모델을 멘탈 모델이라고 합니다. 이러한 모델은 시스템 기능을 효과적으로 유지하기 위해 필요한 제어 조치를 설정하는 데 필요합니다. Leveson에 따르면, 고용주는 직원에게 해를 끼치거나 다치게 할 의도가 없습니다. 그러나 사고는 발생하고 오늘날의 경제적 불안정 사회에서 고용주와 직원은 종종 이익을 늘리기 위해 더 큰 위험을 감수하고 비용을 절약하기 위해 개인에게 더 많은 책임을 부여합니다.